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Études

Une nouvelle étape dans la lutte contre le sida au Chili. Construire une politique globale de prévention

Renée Fregosi
p. 129-147

Résumés

Le Chili, pays relativement peu touché par le VIH (taux de prévalence à 0,3 %) est en pointe dans la lutte contre la maladie. pourtant de véritables problèmes demeurent pour réaliser le saut qualitatif nécessaire pour atteindre l’objectif des trois zéros de l’Onusida. Des obstacles à la prévention demeurent consistants au sein des populations et tout particulièrement parmi les personnes qui ne se considèrent pas a priori comme étant en situation de risque. Comment expliquer qu’après une première époque de diminution régulière du nombre de personnes nouvellement contaminées (de 1996 à 2000), sans repartir à la hausse, les chiffres se stabilisent à un niveau certes relativement bas mais insatisfaisants dans leur constance même ? Comment analyser les réussites de la prévention dans certains milieux à risque tandis que l’ensemble de la population semble bien moins réceptive et réactive aux mêmes types d’informations ? L’évaluation du risque que l’on court personnellement et que l’on peut faire courir à autrui, n’est-elle pas un élément fondamental dans le changement des pratiques ? Le Chili, comme l’Amérique latine en général dans bien d’autres domaines, peut constituer sur cette question du sida, une situation d’expérimentation pilote tout à fait pertinente pour mettre en œuvre de nouvelles campagnes d’information et de sensibilisation d’une part et de dépistage d’autre part. Pour ce faire, il est indispensable d’identifier les enjeux et les obstacles d’un tel processus de travail international et pluridisciplinaire et de transfert et de réappropriation de pratiques nouvelles visant à atteindre l’objectif trois zéro eu égard au VIH de façon irréversible et développer l’esprit de prévention en général.

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Texte intégral

  • 1 Voir la page de cet organisme sur le site du ministère de la Santé chilien : http://www.redsalud.go (...)

1Le Chili représente un cas très intéressant et encourageant de mobilisation des pouvoirs publics dans la lutte contre le sida. Le pays s’est doté d’un organisme spécialement consacré à la lutte contre la maladie, le Conasida, au sein du ministère de la Santé publique1. Des campagnes annuelles de préventions ont été menées depuis 1991 et une politique volontariste a permis de placer le pays parmi ceux qui atteignent le plus fort taux (supérieur à 80 %) d’accès gratuits des séropositifs aux anti-rétroviraux [Onusida, 2011(3)].

2Toutefois, l’efficacité des politiques et des campagnes de prévention semble marquer le pas. Alors que le Chili a été l’un des pays de la région latino-américaine les plus en pointe dans la lutte contre la maladie et que le taux de prévalence y a drastiquement été réduit jusqu’au début des années 2000, le nombre des nouveaux cas de contamination enregistré par an ne diminue plus. De ce point de vue, le Chili s’aligne sur l’ensemble de la région Amérique latine, où, après une diminution annuelle régulière des nouvelles infections depuis 1996, le phénomène a ralenti dans les années 2000, puis s’est stabilisé autour de 100 000 nouveaux cas environ chaque année [Onusida, 2011(3)].

3Des freins à la progression continue de la diminution des nouveaux cas de sida et des résistances aux campagnes de prévention se manifestent dans différents secteurs de la société. Or ce double constat peut être fait dans de nombreux pays en Amérique latine comme dans d’autres régions du monde, notamment en Europe. Les études comparatistes et les croisements d’expériences s’imposent alors, de même que la circulation et les échanges de pratiques tant au niveau des politiques publiques qu’à celui des actions de la société civile et des chercheurs. Au-delà des idiosyncrasies nationales et à travers elles, le Chili pourrait sans doute donner lieu à un projet pilote susceptible d’être réapproprié par des pays présentant des situations similaires à travers le monde : faible taux de prévalence mais persistance têtue de la maladie.

4Après en avoir posé le contexte dans sa complexité, ce sont les termes et les enjeux d’un projet de ce type, à la fois transdisciplinaire et international, que nous nous proposons d’esquisser ici à propos de la lutte contre le sida. Car comme le signalent les spécialistes français de la question : « les résultats scientifiques et l’observation épidémiologique convergent en faveur d’un profond renouvellement des stratégies de lutte contre le VIH/sida. Il s’agit de combiner tous les moyens disponibles pour renverser la tendance de l’épidémie et donner à chacun plus de moyens de prévenir la transmission du virus […]. Pour la collectivité et pour chaque individu les méthodes combinées de prévention et de dépistage augmentent le niveau de la protection et donc réduisent les risques » [Girard et Yvers, 2010].

5La diversité et les écueils possibles des policy transfers [Newmark, 2002] seront envisagés mais cette dimension des convergences et des mises en commun de pratiques est incontournable. D’autant qu’au niveau international, « a été établi un consensus nouveau sur la nécessité de prendre en considération les facteurs sociaux, politiques et économiques de risque d’infection au VIH et de vulnérabilité » [Onusida, 2010(2)].

Des politiques publiques volontaristes au Chili

6Le Chili est affecté par l’épidémie du VIH/sida comme l’ensemble du monde depuis les années 1980 et l’infection s’y est progressivement étendue. Entre 1984 et 2006, un peu plus de 17 000 cas ont été signalés. Depuis 2007 on estime la prévalence à 0,3 % de la plus grande population de 15 ans ce qui représente une population de 30 000 à 35 000 adultes infectés, parmi lesquels entre12 000 et 13 000 sont diagnostiqués et bénéficient d’un suivi médical, 85 % d’entre eux l’étant dans le système public de santé. Un peu moins de 200 enfants et adolescents (de moins de 18 ans) sont également sous contrôle sanitaire [MdSdC1, 2007].

7Face à cette situation, le traitement des malades est devenu une priorité dans la lutte contre le sida. Concernant la transmission de la mère à l’enfant, qui a très tôt constitué le premier front de lutte régional [Paho/Unicef, 2010] contre la maladie, les réussites sont patentes. Depuis 2005 une réforme en matière de santé a rendu obligatoire le dépistage pour toute femme enceinte, ceci conjointement à l’institutionnalisation d’une politique d’accès généralisé aux traitements antirétroviraux [MdSdC1, 2007]. On peut ainsi constater d’importantes améliorations au niveau des chiffres des enfants de moins de 15 ans entre 2001 et 2010 : diminution tant des nouveaux contaminés (– 38 %) que des décédés de causes liées au sida (– 39 %), tandis que le nombre total d’enfants malades diminue dans une mesure bien moindre autour de – 1,4 % (du fait de la chute de la mortalité due aux traitements) [OMS/Onusida/Unicef, 2011].

8Le VIH a ainsi été intégré dans un ensemble de pathologies auxquelles s’appliquent désormais les garanties de prestations coordonnant le secteur public et le secteur privé. Pour la première fois en effet les assureurs de santé privés fourniront des médicaments d’usage chronique ambulatoire dont les usagers ne devront pas payer plus de 20 %.Cette réforme sanitaire (« révolutionnaire » dans un pays appliquant des politiques libérales dans ce domaine depuis la dictature pinochétiste) implique que le système privé endosse le principe de solidarité en faisant payer à tous ses cotisants une part additionnelle modeste mais partagée par tous. On peut considérer depuis lors que l’accès aux anti-rétroviraux est garanti pour 100 % des personnes infectées en conjuguant systèmes de santé public et privé.

9Ce large accès au traitement aux anti-rétroviraux a très tôt fait l’objet d’études et d’analyse d’impact de la part des spécialistes qui ont mis en place le programme. Le « Groupe sida Chili », composé par les personnes travaillant dans les centres médicaux du pays, a donc été créé en 2003. Les experts ont alors commencé à livrer leurs rapports sur les caractéristiques démographiques et cliniques de tous les patients en traitement dans les centres participants. Ces patients ont pris le nom de « Cohorte chilienne du sida ».L’initiative concerne 29 des 33 centres et plus de 95 % des patients adultes traités dans le système public chilien.

10Lors de sa mise en place, le groupe a obtenu un financement national du Conasida et a également bénéficié du concours du Fonds global pour la lutte contre le sida, la tuberculose et la malaria. Pendant les quatre années du fonctionnement de la cohorte, les centres ont périodiquement fourni tout un ensemble d’informations extrêmement utiles. Grâce à ce dispositif, les données de bases des patients sont disponibles. Elles sont tant biodémographiques que cliniques ; elles concernent les régimes thérapeutiques initiés ou continués avec évaluation de suivi par rapport à la toxicité des thérapies ; elles constituent également des évaluations d’impact dans la survie, la morbidité durant le suivi, de même que sur les changements requis de ces schémas thérapeutiques et leurs causes, l’évolution immunologique et les résultats virologiques. Une synthèse intégrale des résultats de ce suivi du programme de la Cohorte chilienne du sida a été réalisée et est accessible au grand public [MdSdC1, 2007].

11Comme on le sait désormais le traitement par les anti-rétroviraux participe pleinement de la prévention de la maladie dans la mesure où les patients traités voient leur facteur de transmissibilité de la maladie considérablement baisser.» Le “traitement comme prévention” est un terme décrivant l’utilisation de médicaments anti-rétroviraux (ARV) pour réduire le risque de transmission du VIH aux autres. La stratégie fonctionnerait comme un avantage secondaire du traitement anti-rétroviral après son but principal d’améliorer la santé d’un individu. La logique sous-tendant cette approche est que les ARV réduisent la charge virale. » [Avac, 2012]

12Mais la stratégie de prévention est bien sûr plus globale et intègre notamment des campagnes d’information et d’incitation à la prévention individuelle. Ainsi, dès 1991, la Commission nationale du sida du ministère de la Santé du Chili a développé onze campagnes nationales de communication publiques (spots radios, affiches puis spots télévisés) pour la prévention du VIH/sida visant à informer et à promouvoir l’adoption progressive de conduites préventives et non discriminatoires auprès de la population [MdSdC3, 2010]. À partir de 2003, les campagnes nationales ont été accompagnées par des campagnes régionales. Ce processus a tendu grâce à la diffusion d’informations et de connaissances sur la transmission et les méthodes de prévention du VIH/sida à partir d’un positionnement initial du sujet, à l’installation d’une perception et d’une conscience de risque dans le but de mettre en place un dispositif d’alerte sociale face à l’épidémie.

13La première campagne diffusée entre novembre 1991 et décembre 1992 était destinée à l’ensemble de la population. Son titre était : « Je suis affecté(e) par le sida ». Une première étape de sensibilisation présentait des leaders d’opinion attirant l’attention sur la question ; la seconde étape visait à l’information générale sur la maladie (voies de transmission, méthodes de prévention, vie avec des personnes malades) ; la troisième étape consistant à favoriser un engagement personnel de prévention. Les campagnes suivantes (entre avril et septembre 1993, entre décembre 1994 et juin 1995, entre décembre 1996 et juin 1997) ont eu pour objectif de renforcer ces trois éléments : approfondir l’information, créer une conscience du risque, diffuser l’usage du préservatif, générer une solidarité et lutter contre la discrimination envers les personnes porteuses du VIH.

14Entre 2001 et 2009, les campagnes du ministère de la Santé du Chilien se sont développées et se sont perfectionnées. Elles tendaient notamment à se focaliser sur l’usage du préservatif masculin. L’objectif majeur était de confronter la population à l’incohérence de comportements consistant à la fois à avoir les connaissances préventives nécessaires et à ne pas les utiliser d’une manière effective en face du risque de contracter le VIH par la voie sexuelle. Il s’agissait donc d’amener la population sexuellement active de plus de 15 ans à une réflexion personnelle et à des conversations avec des proches sur leur propre expérience sexuelle et les difficultés existantes dans l’incorporation du préservatif dans les pratiques sexuelles quotidiennes. Les dernières campagnes quand elles insistaient d’une part, sur la nécessaire acceptation sociale des différentes conduites préventives de chacun et d’autre part, sur l’importance d’apporter une réponse institutionnelle à la problématique générale de la prévention.

15C’est ainsi que la question du dépistage comme élément clé de la prévention a commencé à être introduite dans la stratégie globale. Si le dépistage des femmes enceintes est aujourd’hui systématiquement pratiqué au Chili, comme on l’a vu, il est loin cependant d’en être de même pour l’ensemble des populations à risque et encore moins au niveau de la population en général. La gratuité du dépistage est de fait un enjeu majeur. Or, « le dépistage volontaire généralisé est absolument coût-efficace. […] Dépistage généralisé, diagnostic et traitement précoces feront chuter la charge virale communautaire et donc la transmission, comme cela a récemment été démontré au sein des couples sérodifférentes » [Dabis, 2011]. Mais de même qu’en France, et sans doute plus encore, à cause de fortes résistances tant institutionnelles (notamment pour des questions logistiques et de financement) qu’intellectuelles et morales, cette dimension essentielle de la prévention est largement sous-estimée au Chili.

Freins et résistances à la prévention

  • 2 Parmi lesquelles en particulier les ONG signalées dans le rapport Les perspectives des ONG en ce qu (...)

16Aux côtés des pouvoirs publics, il faut souligner le remarquable travail des ONG, au Chili2comme partout dans le monde, sur ce front de la lutte contre le sida. Leurs activités tant en matière de prévention que de lutte contre les discriminations ou encore d’accès aux soins, « sont très importantes d’un point de vue éthique puisqu’elles mettent en évidence les difficultés des personnes vivant avec le VIH/sida. […] L’un des avantages des ONG est qu’elles peuvent réagir rapidement aux modifications des besoins et des possibilités dans le domaine de la santé (nouveaux médicaments, nouveau matériel de diagnostic, etc.) en matière de VIH. Les ONG ont une grande capacité d’adaptation, qualité qui leur permet de répondre immédiatement aux besoins et aux occasions qui peuvent survenir dans leurs environnements politiques. Elles sont également en bonne position pour soulever des sujets délicats et poser des questions que personne d’autre ne se sent à même de poser. Leurs membres soulèvent des sujets controversés, sans se préoccuper des contraintes institutionnelles ou politiques » [Onusida, 1999(1)].

17Cependant, malgré une action constante et relativement précoce de la part des ONG au Chili comme en Amérique latine en général, ainsi que par l’application de politiques publiques volontaristes dans certains pays, comme nous l’avons vu, des obstacles consistants demeurent au sein des populations et tout particulièrement parmi les personnes qui ne se considèrent pas a priori comme étant en situation de risque, à savoir les partenaires de couples hétérosexuels relativement stables. On constate ainsi lors des campagnes de préventions évoquées plus haut, que malgré une adhésion aux thèmes de la campagne de plus de 80 % des personnes interrogées, celle-ci demeure relativement superficielle. Certes seul 10 % considèrent que le sida est une question qui concerne exclusivement les homosexuels. Cependant, l’évaluation des campagnes [MdSdC2, 2008] fait ressortir le fait que « les femmes et les hommes hétérosexuels adultes sont ceux qui résistent le plus aux messages de la campagne ».

18Par ailleurs, parmi les femmes hétérosexuelles interrogées, deux topiques majeures émergent et ouvrent ainsi des perspectives essentielles de réflexion quant aux freins et aux résistances qui entravent de nouvelles avancées en matière de prévention notamment. D’une part, les femmes hétérosexuelles résistent à l’usage du préservatif parce qu’elles pensent que leur partenaire masculin n’en voudra pas et qu’il leur semble inévitable dans le contexte de ce qu’elles considèrent comme un couple, que c’est l’homme qui définit finalement les règles du jeu. D’autre part, eu égard à la question de la prévention elles se mettent spontanément davantage dans leur rôle de mère que celui de partenaire sexuelle : elles considèrent que le préservatif est une stratégie recommandable pour leurs enfants mais qui ne les concernent pas vraiment personnellement.

19Du côté des hommes hétérosexuels, ils résistent au port du préservatif au prétexte classique de la prétendue perte de plaisir sexuel qui y est associée. Quant à la question de leurs potentielles pratiques homosexuelles même occasionnelles, elle n’est pas même évoquée alors que les statistiques épidémiologiques tendraient à en faire apparaître la consistance.

20Quelques données fondamentales doivent alors être posées ici quant aux taux de prévalence au sein des différents segments de la population chilienne [MdSdC1, 2007]. L’infection affecte majoritairement le groupe des 20-39 ans des deux sexes. Le niveau de scolarité des personnes infectées est supérieur à celui de la population générale et c’est une pathologie plutôt urbaine. La voie d’exposition est essentiellement sexuelle (92 %), on constate une quasi-absence de transmission par transfusion, seulement 2 % chez les consommateurs de drogues injectables et 1 % de transmission verticale (passage direct de la mère à son enfant in utero).

21Par ailleurs, la proportion homme/femme, déjà favorable aux femmes a encore progressivement diminué de 11,1 % dans le quinquennat 1987-1991 à 7,1 % dans le quinquennat 2002-2006 pour le stade de maladie déclarée et de 7,1 % à 4,1 % pour l’étape pré-sida. Il faut pourtant souligner également que 86 % des cas d’infection chez les femmes correspondent à une transmission hétérosexuelle tandis que chez les hommes prédominent la bisexualité et l’homosexualité, passant de 75 % à 63 % entre 1987 et 2006. Sur la même période, le pourcentage d’hommes hétérosexuels contaminés passait de 11 % à 25 %.

22Ces différents éléments pointent de toute évidence des conséquences de la persistance d’un machisme et d’une homophobie bien enracinés malgré un discours de surface libéral politiquement correct. La lutte pour la prévention contre le sida doit manifestement être articulée à un travail de longue haleine mais tout aussi volontariste dans le domaine du sexisme et de la liberté sexuelle en général. L’évolution des mentalités est une réalité complexe qui met en jeu de nombreux paramètres. Parmi ceux-ci l’influence de la religion est nécessairement à prendre en compte.

23Au Chili, l’Église catholique est encore largement majoritaire. Toutefois, on constate une lente érosion de cette appartenance religieuse (en 2002, 69,9 % de la population âgée de plus de 15 ans se déclarent catholiques [CNC, 2002] tandis que ce chiffre est tombé à 63 % en 2012 [UCC, 2011]) que l’on ne peut sans doute pas attribuer seulement à la concurrence continue des Églises évangélistes qui s’y développent comme partout en Amérique latine. Cette baisse du pourcentage des catholiques est d’ailleurs congruente avec les résultats de l’enquête réalisée par l’université catholique du Chili en 2011 selon laquelle seulement 29 % [UCC, 2011] des personnes interrogées feraient « très ou assez confiance » à l’Église catholique pour leurs choix de vie. La crise qu’affronte la hiérarchie catholique à propos des prêtres pédophiles n’est sans doute pas étrangère à cette défiance relative de la population y compris catholique. Ainsi, « une enquête du journal La Tercera, rend compte du fait que 88 % des Chiliens croient que l’Église cache des informations sur les délits sexuels » [Columnia, 2011].

  • 3 Selon Legislatina, Observatorio del poder legislativo en America latin, http://americo.usal.es/oir/ (...)

24Mais si la voix de l’Église ne fait plus autorité comme par le passé, ses principes et ses préceptes continuent cependant d’inspirer une grande partie de la population. En témoigne la persistance du refus de l’avortement par exemple [UCC 2011]. Par ailleurs, l’influence de la religion catholique dans les décisions de politiques publiques notamment touchant à la sexualité, demeure semble-t-il relativement forte malgré l’érosion électorale régulière du Parti démocrate-chrétien (en vingt ans le parti est passé de 38 députés en 1989 à 19 en 2009 et en quatre ans, entre 2005 et 2009, il a perdu plus de 6 points en pourcentage de votes à ces mêmes élections législatives, passant de 20,76 % à 14,21 % en 20093).On a ainsi pu mesurer le poids négatif de l’Église catholique sur la décision politique lors de la politisation de la question de la « pilule du lendemain » dans un premier temps cantonnée à une démarche technocratique [Le Trividic Harrache, 2013].

25Les difficultés à adopter tardivement une loi sur le divorce en dit également long sur cette influence de l’Église catholique dans le pays. Il fallut dix ans de bataille politique et parlementaire pour que fin 2004, des couples puissent enfin régulariser leur situation de séparation de fait. « L’histoire de la loi du divorce a commencé le 28 novembre 1995 lorsque fut introduite à la Chambre des députés une motion des députées Isabel Allende, Mariana Aylwin et María Antonieta Saa, et des députés Víctor Barrueto, Carlos Cantero, Sergio Elgueta, Arturo Longton, Eugenio Munizaga, José Antonio Viera-Gallo et Ignacio Walker.[…] Finalement la loi n° 19.947 sur un mariage civil a été promulguée le 7 mai 2004, publiée dans le Journal officiel dix jours après, et est entrée en vigueur le 18 novembre 2004. Le même jour des demandes de divorce ont commencé à se présenter devant les tribunaux. » [BCNC 2006]

26Par ailleurs, la distinction marquée entre les femmes députées, présentées en première ligne d’un côté, et leurs collègues masculins en second lieu d’autre part, dans la liste de signatures du projet de loi cité ci-avant est significative de l’importance du genre et de la complexité des prises de positions en fonction de ce critère, dans ces questions de mœurs et de sexualité. Des mesures significatives dans ce domaine ont été cependant prises dans le nouveau contexte démocratique initié et approfondi à partir de 1989.

« Parmi ces mesures, l’inclusion du genre dans le Programme d’amélioration de gestion publique, les programmes pour les femmes chef de famille et “Sourire de femme”. Dans le domaine législatif ont été promulguées la Loi de violence au sein de la famille et la loi qui consacre le divorce. Le code pénal et les procédures afférentes ont été modifiés en matière de délits sexuels, et la loi de filiation a été approuvée, entre les autres. Autant de manifestations d’une volonté pour moderniser les relations de genre en regard des progrès sociaux enregistrés par ailleurs. Cependant, ces progrès ont à leur tour généré des points de fixation de résistances dans certains secteurs et certaines institutions du pays » [Collectif, 2004(1)].

27La confrontation entre avancées médicales et blocages politiques, sociaux et culturels se structure certes de façon propre au Chili en fonction des politiques publiques menées et des différents acteurs en jeu. Cependant le Chili présente également des caractéristiques communes à la région latino-américaine dans son ensemble, et sans doute au-delà : niveau de développement moyen, influence religieuse à la fois en recul et de plus en plus diversifiée, présence de secteurs de recherche d’excellence et, concernant le sida un taux de prévalence relativement bas.

Le contexte régional latino-américain

28Problème central de santé publique et de société en Afrique et objet de préoccupation soutenue en France notamment (où le taux de prévalence est aujourd’hui un peu au-dessus de 0,2 %), le sida est une question assez peu évoquée en Amérique latine. Certes, et fort heureusement, le taux moyen de prévalence au sein des populations nationales de la région est relativement bas : entre 0,4 % et 0,5 % [Onusida, 2011(4)]. Par ailleurs, des progrès notables ont été réalisés dans plusieurs pays ces dix dernières années en matière à la fois de réduction du nombre de cas déclarés, d’accès aux soins et de lutte contre la discrimination des séropositifs. Néanmoins, la maladie reste en grande partie circonscrite aux populations dites « à risques » : consommateurs de drogues par injection, travailleurs du sexe, homosexuels, population masculine clients de la prostitution [OMS/Onusida/Unicef, 2011]. C’est donc sur ces populations ciblées que les gouvernements et les ONG ont le plus souvent concentré leurs actions de soins aux malades et de lutte contre la discrimination.

  • 4 Hormis les rapports des organisations internationales qui font référence par ailleurs à de nombreux (...)

29On peut donc considérer que le nombre modeste d’ouvrages parus sur le sida et la lutte contre la maladie en Amérique latine4reflète cette situation relativement peu alarmante au niveau global de la région et/ou manifeste à la fois un manque de recherches universitaires sur la question. Certes un pays comme le Costa Rica, déjà exemplaire en matière de défense de l’environnement [Raymond, 2007], pourrait atteindre l’objectif des trois zéros de l’Onusida [Onusida, 2010 (2)] (zéro nouvelle infection au VIH, zéro discrimination, zéro décès lié au sida) en 2015, et les pays du Cône Sud présentent à la fois les taux de prévalence parmi les plus bas de la région [Onusida, 2011 (4)] et les politiques publiques les plus offensives en la matière [Onusida, 2011 (3)]

30Pourtant certains pays de la région présentent des réalités plus préoccupantes. Ainsi, le taux de prévalence dans les Caraïbes (entre 1 et 2 %) [Paho, 2009] et plus encore à Haïti en particulier qui, approchant les 3 %, représente conjointement avec sa voisine la République dominicaine « environ 70 % (soit 182 000) des personnes vivant avec le VIH dans cette région » [OMS/Onusida/Unicef, 2011].Les pourcentages globaux pour la région sont en effet à lire avec précaution car la charge d’infection varie considérablement d’un pays à l’autre, certaines situations nationales faisant baisser ou élever la moyenne dans des proportions importantes : ainsi à Cuba, le taux de prévalence est extrêmement bas (environ 0,1 %).

31Il faut noter également que les situations nationales évoluent parfois rapidement grâce à des politiques publiques vigoureuses de lutte contre la maladie tant sur le front des traitements que sur celui de la prévention sous d’autres formes. Grâce au travail des ONG [Onusida, 1999 (1)] et à l’engagement des pouvoirs publics, des avancées notoires ont été réalisées. Au Brésil, des progrès remarquables ont été accomplis : alors qu’en 2005 on estimait à 0,7 % le taux de prévalence moyen, en 2011 celui-ci serait tombé entre 0,3 et 0,4 % même si « en Amérique centrale et en Amérique du Sud, environ un tiers des personnes séropositives vit au Brésil » [OMS/Onusida/Unicef, 2011].

32Manifestement, les programmes mis en œuvre notamment au Brésil et au Chili ont permis d’éviter à l’épidémie de se développer de façon sévère. Aujourd’hui, « en Amérique latine, l’épidémie de VIH est généralement stable. Mais les données concernant les personnes nouvellement infectées sont plus préoccupantes. Car, si l’augmentation du nombre total des personnes vivant avec le VIH (1,5 million en 2010 contre 1,3 million en 2001) reflète en partie les effets positifs de l’augmentation des traitements aux anti-rétroviraux c’est-à-dire leur efficacité sur la longévité des malades en ayant bénéficié [OMS/Onusida/Unicef, 2011], l’arrêt de la régression progressive du nombre des nouvelles infections manifeste quant à lui un épuisement des effets des politiques de prévention menées jusque-là.

Des problèmes persistants communs à la région

33Des études intéressantes sur les populations « à risque » se sont développées ces dernières années et rendent compte de progrès significatifs sur ces « cibles » des politiques publiques dans plusieurs pays de la région. Ainsi, les effets de la prévention sur les « hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes » ont été analysés notamment dans les Caraïbes, au Brésil, au Pérou, au Nicaragua et en Argentine [Johnston,2010 ; Figueroa, 2011 ;Tomlinson, 2010 ; Beyrer, 2010(1) ; Beyrer, 2011(2), Tinajeros, 2010 ; Baral, 2007 ; Hernandez, 2011 ; Sanchez, 2009].

34Ces études, les plus nombreuses concernant les populations « cibles », sont souvent croisées avec d’autres sur les travailleurs du sexe (hommes, femmes, transsexuels) [Tun, 2008 ; Sabid, 2009 ; Delgado, 2009 ; Man, 2010 ; Bautista, 2010]. L’évolution des habitudes dans ce milieu peut être très rapide à la suite de campagnes ciblées ; ainsi, une utilisation généralisée du préservatif et une prévalence de l’infection au VIH de zéro ont été signalées de façon concomitante chez les professionnelles du sexe à Santiago du Chili [Barriento, Bozon, Ortiz, et Arredondo, 2007]. On constate cette tendance à l’augmentation de l’usage du préservatif corrélée avec la baisse du taux de prévalence chez les professionnelles du sexe dans plusieurs pays de la région (Buenos Aires et Managua notamment). Enfin, des travaux ont souligné l’attention particulière qu’il convient de porter sur cette question dans le milieu carcéral [Andrinopoulos 2010 ; Boisson, Trotman, 2009].

35En revanche, il faut à cet égard signaler que d’une part, les rapports sexuels non protégés entre partenaires hors contexte de prostitution aggravent l’épidémie : les rapports entre hommes comme les rapports hétérosexuels. Et il faut être attentif à des données souvent négligées ou taboues. Ainsi, « un grand nombre d’hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes ont également des rapports sexuels avec des femmes » [OMS/Onusida/Unicef, 2011]. D’autre part, sur le nombre total des cas connus dans la région en 2009, 60 % se trouvaient parmi les jeunes hétérosexuels entre 15 et 29 ans [Paho, 2009]. C’est pourquoi cette tranche d’âge constitue de plus en plus une population cible pour les campagnes de prévention car la contamination les touche également de façon significative.

36Par ailleurs, la consommation de drogues par injection qui demeure une voie importante de transmission du VIH (en particulier dans les pays du Cône Sud et au Mexique) reste encore trop peu analysée et affrontée comme un enjeu sérieux de réduction de la contamination. Enfin, et c’est sans doute là une des questions à étudier avec la plus grande attention, la problématique du dépistage à grande échelle reste quasiment ignorée.

37Comme nous l’avons vu, si la maladie se propage à l’ensemble de la population dans des proportions restreintes et à un rythme relativement lent, certains effets induits de cette situation positive sont pour leur part négatifs. Un certain sentiment d’invulnérabilité des populations considérées comme ne présentant a priori pas de risque de contamination conduit d’une part à des pratiques imprudentes et d’autre part à renforcer la discrimination à l’égard des malades et des populations à risques. Comment analyser les réussites de la prévention dans certains milieux à risque tandis que l’ensemble de la population semble bien moins réceptive et réactive aux mêmes types d’informations ? L’évaluation du risque que l’on court personnellement et que l’on peut faire courir à autrui, n’est-elle pas un élément fondamental dans le changement des pratiques ?

  • 5 Notamment rencontrés à la conférence annuelle du Conseil d’Onusida à Genève en décembre 2012.

38Des campagnes d’information et de sensibilisation d’une part et de dépistage d’autre part, et cela en direction des publics les plus larges, pourraient avoir deux types de résultats positifs : atteindre l’objectif trois zéros eu égard au VIH de façon irréversible et développer l’esprit de prévention en général. Or, comme l’expriment nombre d’acteurs internationaux de la lutte contre le sida dans la région5, la prévention en direction de l’ensemble des populations nationales globales demeure timide et sans doute insuffisante eu égard à l’objectif « trois zéros ». C’est donc sur cette question de la prévention vis-à-vis du public le plus large que devraient porter plus particulièrement les efforts des acteurs engagés sur le terrain du VIH et par conséquent également les études à venir.

Enjeux et risques d’un projet pilote

39Si l’on se méfie depuis longtemps des importations volontaristes de modèles aussi bien dans le domaine économique [Cardoso et Faletto, 1978] que politique [Badie, 1992], on constate également des circulations d’idées et de pratiques plus ou moins spontanées ou organisées dans les champs les plus divers de la science et de la culture jusqu’aux politiques publiques de toutes natures [Bekkers, 2004] et cela, tant dans le cadre national que sur un plan transnational. Comme le signale Diana Stone, « l’action de policy tranfer engage en premier lieu les États, de même que les organisations internationales, mettant en jeu des acteurs clés dans l’administration comme dans la politique, ainsi que des entités non étatiques et en particulier des producteurs de savoirs impliqués dans l’exportation d’idées » [Stone, 2000].

40Certes, la notion n’exclut pas toujours une dimension coercitive. S’il ne s’agit plus d’imposer des modèles par la force des armes (comme fut imposée la démocratie au Japon par exemple [Muravchik, 1991]), on peut multiplier les exemples de pressions exercées par des instances internationales comme le FMI et la BM pour promouvoir le « compromis de Washington » ou encore les référentiels dominants obligeant aux politiques d’austérité budgétaire en Europe ou aux États-Unis. Et les organisations internationales qui « influencent directement les décideurs politiques nationaux », « jouent elles-mêmes un rôle majeur dans la diffusion d’idées, de programmes et d’institutions à travers le monde » [Dolowitz et Marsh, 2000].

41Toutefois cette notion de policy tranfer met davantage l’accent sur l’efficacité de la diffusion par les convergences et les échanges, les mutualisations et les synergies. Même s’il est vrai que « le rôle des consultants internationaux rend moins clair la distinction entre transfert volontaire et coercitif » [Dolowitz, Marsh, 2000]. La notion a d’ailleurs émergé dans la dernière décennie, au confluent et par l’interaction de différentes disciplines universitaires. Comme le souligne Tavis Jules, quatre disciplines anglo-saxonnes (« comparative and international education, comparative policy, international relations, and development studies ») [Jules, 2008]. Chacune dans leur domaine et par des croisements de concepts et de méthodes a contribué à produire cette notion de transfert « Sud-Sud ». Que l’on mette davantage l’accent sur la dimension de coopération ou sur celle de circulation, l’importance de ces transferts est de plus en plus manifeste et en matière de santé mondiale et d’épidémie planétaire, ils s’imposent comme une nécessité vitale.

42Dans le domaine des sciences dures, de la biologie et de la médecine, l’efficacité de la circulation et des échanges de savoirs, de méthodes et de pratiques (non exempts de concurrence parfois peu stimulante) n’est plus à prouver. Les sciences humaines et sociales elles aussi pour leur part communiquent et échangent énormément à tous les niveaux. Cependant si la pluridisciplinarité est vantée et donne lieu à des mesures incitatives, sa conception et sa mise en œuvre donne lieu à interprétations multiples et à critiques. En premier lieu, les collaborations et les croisements entre disciplines des sciences dures ou appliquées d’un côté et les sciences humaines et sociales de l’autre sont encore fort timides. Et au sein des sciences humaines et sociales elles-mêmes, la pluridisciplinarité est encore trop souvent une juxtaposition ou au mieux l’articulation de travaux dans différentes disciplines travaillant chacune selon ses méthodes traditionnelles, mais passe rarement au stade de la transdisciplinarité.

43Le premier enjeu d’un projet pilote de nouvelles campagnes de lutte contre le sida réside donc au niveau des acteurs et des outils de sa conception. Car « les aspects multisectoriels de la lutte contre le VIH, telles que les stratégies relatives à la gouvernance de la riposte, à la planification, à la protection sociale et aux financements » [Onusida, 2010(2)] sont essentiels. Comme le soulignent l’Onusida et l’OMS en général, « l’évolution de l’environnement – qui requiert des méthodes de travail nouvelles et innovantes – met en évidence un besoin de partenariat différent : des partenariats qui favorisent une appropriation nationale des ripostes, des partenariats qui dynamisent une coopération Sud-Sud et des partenariats qui sont susceptibles d’aller au-delà des secteurs traditionnels de la prise en charge du VIH et de la santé pour atteindre des domaines de développement plus larges » [Onusida, 2010(2)].

44D’une part, ces nouvelles campagnes d’information et de mobilisation contre le sida devraient donc présenter un saut qualitatif, une « rupture épistémologique » pourrait-on dire par rapport aux efforts précédemment déployés puisqu’il ressort de leurs évaluations qu’ils se heurtent à des résistances à partir d’un certain stade. D’autre part, les enjeux politiques, techniques et financiers d’un dépistage systématique de masse devraient être analysés avec précision pour en poser les conditions de possibilité de mise en œuvre. Enfin, une étude sur la perception et les attitudes vis-à-vis de la prévention en général devrait pouvoir utilement compléter la représentation du contexte d’une nouvelle démarche dans la lutte contre le sida.

45Ainsi, des analyses fines des mentalités et de leurs ressorts intégrant les données socio-économiques les plus récentes, sont une base indispensable, ainsi que des études conjointes évaluant les évolutions de ces réalités psycho-sociales menées sur les vingt dernières années qui ont été marquées par le retour à la démocratie dans un contexte mondial radicalement changé. Des thématiques et des techniques nouvelles de campagnes de prévention pourront alors être imaginées et testées dans différents segments de la population. Par ailleurs, des recherches concernant davantage le domaine des politiques publiques mais également la sociologie politique et la théorie politique peuvent permettre d’identifier les blocages éventuels dans le monde politique (élus et responsables de partis) de la mise en place d’un dispositif de dépistage à grande échelle.

46Enfin, une analyse sur le niveau de prise de conscience de l’importance de la prévention en général de la part des décideurs politiques, des leaders d’opinion et du milieu associatif constitue le cadre nécessaire pour appréhender la prévention du sida. Car il s’agit bien de susciter « dans la société un engagement en faveur de la prévention en améliorant son acceptabilité politique » et de faciliter « la mobilisation de masse pour faire évoluer les normes sociales afin de donner aux personnes les moyens d’éliminer la stigmatisation et la discrimination ainsi que leur risque d’infection à VIH – notamment par le biais d’une éducation complète à la sexualité et de la participation des réseaux de personnes vivant avec le VIH et d’autres populations clés » [Onusida, 2010(2)].

47Des équipes pluridisciplinaires de chercheurs à la fois en sciences sociales et dans les sciences de la santé sont un instrument incontournable à l’élaboration des nouveaux plans d’action novateurs pour faire reculer drastiquement la maladie. La pluridisciplinarité y étant donc conçue de façon elle aussi novatrice c’est-à -dire extensive et intensive, autrement dit, généralisée. Là aussi, un saut méthodologique peut être accompli pour que les différents spécialistes échangent et travaillent réellement de concert, apprennent les uns des autres et modifient leurs pratiques en conséquence. La stratégie de l’Onusida pour des nouveaux partenariats peut alors constituer un point d’appui, en mettant notamment l’accent sur la nécessité pour les organismes internationaux comme pour les pouvoirs publics nationaux de « s’engager avec des structures universitaires et professionnelles du Nord et du Sud pour renforcer les capacités nationales et appuyer la recherche opérationnelle ainsi que la collecte de données sur les moteurs structurels et sociaux de l’épidémie » [Onusida, 2010(2)].

48Conjointement à ce travail fondamentalement inter- et trans- disciplinaire, ce type d’études intègre en effet impérativement la dimension internationale. Des données et des études produites tant en Europe qu’en Amérique (Amérique latine et Amérique du Nord) constituent un même corpus utilisé et enrichi de façon mutuelle. En se situant dans la perspective « des glissements paradigmatiques de l’influence au modèle et du modèle aux transferts culturels » [Compagnon, 2009], il semblerait donc prometteur de mettre en œuvre un projet pilote de prévention, conçu à partir du cas chilien et dans une perspective comparatiste intra-Amériques et France-Amériques susceptible de circuler et d’être réapproprié à travers l’Amérique latine et au-delà. Ainsi, le Chili, comme l’Amérique latine en général dans bien d’autres domaines, peut constituer sur cette question du sida, une situation d’expérimentation pilote à plusieurs titres.

49La recherche menée par une équipe internationale et pluridisciplinaire innovante serait non seulement utile à la lutte contre le sida au Chili et en Amérique latine, mais concernerait d’autres régions du monde qui ont atteint ou atteindront un niveau de prévalence équivalent et pour lesquels le même type de problèmes d’atteinte de l’objectif trois zéros se pose ou se posera en des termes autres que l’urgence. Et au-delà, cette recherche permettrait de poser des jalons pour des campagnes de prévention d’autres maladies que le sida et plus généralement, pour avancer dans la réflexion de la prévention routinière et à grande échelle et pas seulement dans des situations d’urgence ou de cibles circonscrites. Cet accent mis sur la prévention en général est d’ailleurs un élément essentiel de la stratégie de l’OMS et des agences internationales de santé, et permettrait de concevoir une articulation institutionnelle du projet avec ces organisations internationales.

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Notes

1 Voir la page de cet organisme sur le site du ministère de la Santé chilien : http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/page/minsalcl/g_conozcanos/g_subs_salud_publica/g_divisiones/g_diprece/g_conasida/conasida_web.html.

2 Parmi lesquelles en particulier les ONG signalées dans le rapport Les perspectives des ONG en ce qui concerne l’accès aux médicaments contre le VIH dans 13 pays d’Amérique latine et des Caraïbes. Onusida, Genève 1999 : Aids and Community Action Network (Acan), Centro de Apoyo a las Personas con el VIH (CAPVIH), Corporacion Chilena de Prevencion del Sida (CChPS), Coordinadora Nacional de Personas Viviendo con VIH (COORNAVIH), El Bosque Aids Network Laura Rodriguez Foundation Popular Health Education Project (Église luthérienne), Red de Accion Comunitaria en VIH/sida.

3 Selon Legislatina, Observatorio del poder legislativo en America latin, http://americo.usal.es/oir/ legislatina/chile.html.

4 Hormis les rapports des organisations internationales qui font référence par ailleurs à de nombreux articles et éléments de rapports produits sur des thèmes spécifiques, on trouve peu d’ouvrages disponibles notamment en français : Fred Eboko, Frédéric Bourdier, Christophe Broqua (éds), Les suds face au sida ? Quand la société civile se mobilise, Montpellier, IRD Édition, coll. « Objectifs Suds », 2011 qui est l’un des rares ouvrages paru en français aborde à peine l’Amérique latine et uniquement le Brésil, sous l’angle du travail certes remarquable au demeurant, des ONG (certes dans le chapitre premier, lui accordant une bonne place, peut-on supposer). Il existe étonnamment à peine plus d’ouvrages publiés en anglais et en espagnol sur la thématique latino-américaine du sida en général. L’ouvrage de la Banque mondiale, déjà un peu ancien est un des rares qui traite de façon à la fois statistique et analytique du sujet : Anabela Garcia Abreu, Isabel Noger Karen Cowgill, HIV/Aidsin Latin America Countries. The Challenges Ahead, Ed. The Word Bank Washington 2003. On peut citer également quelques ouvrages en espagnol comme Roth, Nancy L.et Hogan, Katie. Epidemia generalizada : la representación de las mujeres en la época del sida, Routledge, New York, 1998 ou encore un ouvrage collectif : Sida y sociedad. Crítica y desafíos sociales frente a la epidemia, Ed. Aurora, Bogota 2011.

5 Notamment rencontrés à la conférence annuelle du Conseil d’Onusida à Genève en décembre 2012.

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Pour citer cet article

Référence papier

Renée Fregosi, « Une nouvelle étape dans la lutte contre le sida au Chili. Construire une politique globale de prévention », Cahiers des Amériques latines, 70 | 2012, 129-147.

Référence électronique

Renée Fregosi, « Une nouvelle étape dans la lutte contre le sida au Chili. Construire une politique globale de prévention », Cahiers des Amériques latines [En ligne], 70 | 2012, mis en ligne le 01 juin 2014, consulté le 22 octobre 2017. URL : http://cal.revues.org/2390 ; DOI : 10.4000/cal.2390

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Auteur

Renée Fregosi

Université Sorbonne Nouvelle – Paris 3 (IHEAL)/CREDA – UMR 7227

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